(नियम १७ र २१ संँग सम्बन्धित)
दाना पदार्थ बिक्री वितरण गर्ने
अनुज्ञापत्र
सि.नं. पत्र संख्या चलानी नं. ः–
१. पसल वा फर्मको नाम ः– २. ठेगाना ः–
३. पसल । फर्मको हिस्सेदार वा कारवाहीको लागि
जिम्मा लिने व्यक्तिको नाम र थर ः–
४. बाबुको नाम ः– ५. बाजेको नाम ः–
६. जन्मस्थान ः– ७. स्थायी ठेगाना (वडा नं. समेत) ः–
८. अस्थायी ठेगाना ः– ९. बिक्री वितरण गर्न
(वडा नं. समेत) चाहने दाना पदार्थ नाम ः–
१०.हस्ताक्षर ः– ११. औंठाको छाप ः–
१२. फोटो ः– दा. बा.
अनुज्ञापत्र दिने अधिकारीको दस्तखत ः–
नगर वा गा.वि.स.को नाम ः–
जिल्ला ः–
अञ्चल ः–
फोटोमा समेत पर्ने गरी दस्तखत तथा कार्यालयको छाप ः–
१३. अनुज्ञापत्रको दस्तूर ः–
